מי קובע את סף השפיות? כיצד קובעים זאת? האם ע"פ הכרעת הרוב? הקלת הגדרת ההומוסקסואליות ב-DSM התקבלה בועידה מדעית ע"י הצבעה, אם כן, מקומה של הפוליטיקה בתחום אינו מבוטל. עוד פרשה מעניינת הנוגעת למומנט של הכרעת הרוב בנוגע לשפיות: במאה ה-18 בצרפת היה מנהג כי אזרחים נוסעים לבקר בתי מחסה המאכלסים חולי נפש, ובלונדון היה את ה"בדלם", שיבוש של "מריה מבית לחם", שהיה מוסד לפגועי נפש. במקומות אלו, סכסוכים רבים התגלו בין ה"שפויים" ל"פגועים", והאמירה של פוקנר בסיפורו: "אני הייתי משוגע וגם הם, אבל הם היו רבים יותר", מציג תופעה זו.
התיוג, או הדיאגנוזה, הוא מושג מרכזי, ואפילו הגורם היחיד המשמעותי ע"פ אסכולות מסוימות. אך תיוג זה כמובן, אינו פשוט. הוא עובר גלגולים, שינויים. סיפורו של עגנון מבטא את התרומות הללו. נציג כמה מושגים קליניים בהם נשתמש: הגישה הכללית היא קונטקסטואליזם. התייחסות להקשר. מושגים כמו ייחוס דיספוזיציונאלי, או סיטואציוני. ייחוס תהליכים לפועל ולאישיותו, או לסביבה. בתוך המטריה הקונטקסטואלית מופיעים מקבץ מושגים עם זיקה מסוימת, לא משנה סדורה. מתוך אסכולה סוציולוגית מסוימת הנקראת לרוב אסכולת שיקאגו, מושגים נוספים. תגובה חברתית למשל, המאפיינת סטייה מהנורמה והתאמה לה. שליטה חברתית והבנייה חברתית (המציאות נצבעת ע"י אנשים מסוימים ולא קיימת בפני עצמה), גם הם ישחקו תפקיד בשיעורים שלנו. גות'מן ערך סקירה וכתב ספר על בי"ח לפגועי נפש סנט אליזבת, בליבה של וושינגטון די. סי. וערך דיון בתפקיד החולה והסממנים אותם אמור הוא למלא. מבלי להקדים את המאוחר, קיימת שאלה האם החולה אכן מקיים את תפקיד החולה, על סממניו, ותשובתי היא לא, אך נחזור לכך מאוחר יותר.
המודל הרפואי אמור להתוות מספר גורמים: סימפטום, תסמונת (מקבץ סימפטומים), פתולוגיה (המחלה), טריגר, גירוי חיצוני, מהלך המחלה, אטיולוגיה, תרפיה, דיאגנוזה ופרוגנוזה. יש להתעקש על כי השדה שלנו הוא התנהגותי, רק על פי מעשים אפשר להסיק, וזהו מרכז העיסוק. לכן, יש לקחת את המודל הרפואי ולהכיל אותו על התנהגות. שדה הפסיכיאטריה חייב לתת מענה לכל אחד מהמושגים הנ"ל. המושג דיאגנוזה מורכב מאוד ודורש עיון. סז התייחס לכך רבות בספרו. מדיקליזציה: התנהגות שתוארה במושגים חברתיים, פוליטיים, עוברת המרה למושגים רפואיים, להמרה זו יש משמעויות חברתיות חשובות. אינספור טקסטים עוסקים בכך. אחד הוא קומרד(?):"The Medicalization of Deviance", וישנם עוד.
מקרה מעניין שעסקתי בו, אברך צעיר שהגיע למחלקה פסיכיאטרית בעיר. הימים ימי פוסט ששת הימים, אופוריה. הכותל בידינו, ואנשים נהרו אליו לראותו, ביניהם האברך שלא מכבר התחתן. בהגעתו לתיקון חצות בכותל, האריך בתפילה מאוד, מעבר לזמן הדרוש, ופרץ בבכי מידיי פעם. התנהגותו החלה להדאיג את רבני הקהילה, מפני שהזכירה התנהגות של עדה חרדית מתחרה, והחלו לחשוד בו כי הולך בדרכם וכי הוא עלול "לערוק לשורותיהם". התגובה החברתית הראשונה לכך הייתה מתוך דאגה לסולידריות הקבוצה וליציבותה, וכך נקטו צעדים נגד התופעה, כאשר הדיון נחלק לשני מחנות, אחת, כי יש לנדות או לגרש אותו והשנייה, כי הוא איבד את שפיות דעתו. האחרונה הייתה זו שנתנה את הטון, וכך הגיע אותו בחור אל המחלקה. כאן שוב רואים הגדרה חברתית להתנהגות החריגה. נדבר מעט על שתייה, ובעיקר שתיית ית של אלכוהול. בארה"ב בראשית המאה העשרים, חוק היובש היה שלב ביניים במדיקליזציה של השתייה, מחטא, ע"פ הגישה הנוצרית, לפשע, ולבסוף למחלה, אלכוהוליזם. מדיקליזציה זו גורסת כי האדם החולה אינו אחראי למעשיו, ויש לרפא אותו. לאחר השיטוט בעולם המושגים שפיזרתי כאן, אפרוש מכך ואפנה לקונטקסט רחב יותר, המדיקליזציה כמרכזית בתרבות שלנו.
כידוע, המאה ה-20 קרויה "המאה הפסיכולוגית", בה עוצבו הרבה מודלים המנסים להבין את ה"סייכה". פרויד, ממשיכיו, והפיצולים השונים. האדם בן המאה ה-20 קרוי "האדם הפסיכולוגי". בשנות ה-80 כתב גרוס, עיתונאי מעניין: "The Psychological Society", כתב על כמה מקצועות הפסיכולוגיה חודרים לתחומי החיים כולם, בהקשרים שונים. זהו היום דבר מובן מאליו. בעקבות תהליכי מדיקליזציה מואצים במאה ה-20, טוען אנכי, אנו עומדים בפני מדינה חדשה, המדינה הטיפולית. כלומר, המדינה ניכסה את הטיפול בכל האספקטים של חייו של האזרח. לצורך כך היא מגייסת ומטפחת מקצועות המספקים את הסחורה הטיפולית. מקצועות חדשים: עו"ס, פסיכו' קלינית. אלו זכו לעדנה במאה זו, המדינה טיפחה אותם והכשירה אותם. העצמתם של מקצועות אלו ניכרת במגמת התרחבות של תחומי השיפוט שלהם.